【正文】  【摘 要】 经过送教上门，对重度脑瘫学生进行康复教育训练，对家长进行康复教育训练指导，能改善重度脑瘫儿童的生活现状，提高儿童的生活质量；提高家长的康复教育水平，缓解家长的焦虑情绪。送教上门对脑瘫儿童的康复教育起着积极的重要作用。同时研究发现运动能力、语言沟通能力、认知能力训练能改善重度脑瘫儿童的情绪行为。游戏活动与康复教育训练相结合同样会提高大龄重度脑瘫儿童的康复训练效果。
　　【关键词】 重度脑瘫儿童；送教上门；康复训练

　　脑性瘫痪障碍（cerebral palsy，CP）简称脑瘫，又称脑性麻痹。是一组由于发育中胎儿或婴幼儿脑非进行性损伤所致运动和姿势发育持续障碍、活动受限的症候群（综合征）。脑瘫的运动障碍，常伴有感觉、知觉、认知、交流及行为障碍，癫痫及继发性肌肉骨骼问题。自学校2015年开展送教上门服务工作以来，我发现服务对象中有很多的重度脑瘫儿童，为了提高重度脑瘫儿童的康复效果，对重度脑瘫儿童进行了康复训练个案研究。
　　一、基本情况
　　（一）儿童情况
　　学生小意，女，2006年7月足月顺产，出生时体重为2500g，脐带绕颈三周，窒息缺氧，刚生下时不会哭，有新生儿黄疸史。残疾类型为混合型小儿脑性瘫痪，窒息为主要的致病因素。未进行过康复训练，至今四肢不能行动，肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节屈曲，手指屈曲，拇指内收，仅右手拇指有活动力，右侧上肢活动能力好于左侧上肢，腰软、颈软、流口水、无语言，认知能力低下，无生活自理能力，需要别人全部照顾。
　　（二）家庭情况
　　小意不和父母在一起居住，和退休的奶奶独自居住在一楼的奶奶家，从小由奶奶照看长大。她父母均为盐厂工人，中专文化程度，平时父母较忙，还有一个十岁的妹妹，学习成绩各方面比较优秀，父母和妹妹在一个家属院中另外一栋楼的五楼居住。平时她不能每天都看见父母，但是每天能见到妹妹。
　　二、存在的问题
　　当我们第一次送教的时候，小意正在家里大哭大闹，一个十几岁的大姑娘张着大嘴大哭，声音高亢，询问了原因是因为她喜欢看《牛郎织女》，可是电视上不演了，让父母去买，父母转了很多家店都没有买不到，就买了类似的影碟，她就不依不饶，怎么劝怎么解释都不管用，已经哭了三天了。据她奶奶讲平时只要达不到她的目的也经常大哭大闹，持续时间较长，能哭几天。平时兴趣单一，只是看电视，无其他娱乐活动。比较自私，以自我为中心，情绪波动比较大。
　　三、研究过程
　　（一）评估内容
　　针对学生目前存在的情况，我们采用观察法、操作法、访谈法、测试法对学生进行认知能力、运动能力、感知能力、语言交往、生活自理、社会适应、情绪行为七大领域评估。同时运用ADL （Activities of daily living） Barthel指数评定量表，教师流涎分级法进行了评估。
　　（二）研究目的
　　本研究着重经过送教上门，对学生进行康复教育训练，对家长进行康复教育训练指导，改善儿童的生活现状，提高儿童的生活质量；提高家长的康复教育水平，缓解家长的焦虑情绪。
　　（三）研究过程
　　1、评估诊断　
　　运动能力：不能独立翻身、爬、走、跑，没有行动能力。在辅助下，能拿取小部件物品，双手配合能力较差。
　　感知能力：视觉发育较好，能进行追踪。
　　认知能力：认识常见的1-2种水果、蔬菜。无数、颜色、形状、空间、时间概念。
　　无语言，存在语言沟通障碍，无生活自理能力和社会适应能力。
　　日常生活活动能力（Activities of daily living， ADL）运用Barthel指数计分法，分值为15分，第四级，生活完全依赖别人。流涎为成线地流，胸前常常弄湿，教师流涎分级法（TDS）V级。
　　2、康复训练　
　　（1）训练计划　
　　根据评估结果和最近发展区理论，初步为小意确定了运动、语言沟通、认知三个方面的发展做为目标。小意的运动能力发展落后、语言沟通能力差，认知能力差。在运动能力方面，儿童的精细动作、粗大动作均受限，影响了生活自理能力和社会适应能力发展，语言障碍又导致了儿童认知能力的发展，沟通与认知能力的障碍导致儿童心理行为问题，出现情绪行为问题。
　　运动能力训练主要是精细动作，训练右手手指的力量和灵活度。语言沟通训练主要对学生进行口腔功能训练，指令练习，语言理解能力训练。认知训练主要是认知能力的基础训、数的概念、时间空间以及分类能力训练。
　　（2）训练实施
　　运动能力训练。在运动能力的训练过程中融入指令练习和语言理解能力训练。精细动作训练主要包括二指抓板、铁棍插板、平板电脑拼图。二指抓板训练：独立插拔二指抓板，每次十分钟。铁棍插板：只练习插最粗的铁棍，允许双手辅助，每次十分钟。平板电脑拼图：结合认知学习内容，进行不同内容的拼图练习，让学生点住一个图形拉入合适的位置，图形对准后松开手指。每次练习一幅拼图。通过这些训练，提高学生右手拇指、食指的肌力，控制能力以及稳定性，提高手眼协调能力。平时让家长对学生进行捏豆子训练，开关灯训练、自己用纸巾擦口水训练。
　　语言沟通训练。主要是进行口腔功能训练，进行舌头的灵敏度和灵活度训练，上下牙齿的碰触训练、呼吸训练和口唇闭合训练。以被动练习和游戏练习为主。按摩口部肌肉，轻拍脸颊，轻扣下颌，按压双唇，用不同材质的毛巾，不同温度的毛巾刺激脸颊和口部四周，进行咂舌、噘嘴、张口、闭口训练。通过吹泡泡、吹蜡烛进行呼吸训练，通过舔棒棒糖、舔大人按压儿童脸部的手指，进行舌头的灵活性训练。通过这些训练，训练儿童的口腔功能训练，做发音准备，同时可以减少流涎的现象。口腔功能训练要指导家长学会，每天坚持训练十分钟。制作沟通卡，不过要注意能用手势表达的尽量用手势表达，不能用手势表达的使用沟通卡片。让儿童理解卡片表达的意思，在有不同需求时，选择不同的卡片向家长表达自己的愿望，从而提高儿童的语言沟通能力，缓解儿童因为语言障碍带来的情绪行为问题。家长要不断的增加沟通卡片，尽量满足儿童的各种愿望，增强沟通效果。
　　认知训练。认知训主要是常见水果、蔬菜、生活用品、颜色、形状、基本物理量、空间、时间、数的概念，进行简单的分类和配对。通过图片和平板电脑中的认知游戏进行教学，提高儿童的注意力和学习兴趣。按照认知能力发展水平由低到高选择难易适中的内容对儿童进行训练。每次三十分钟，由两位老师分别完成，每两周一次。平时家长要经常的进行复习巩固。
　　在康复训练的过程中，要注意及时给予学生肯定与鼓励，与孩子建立良好的关系，让学生心情愉悦。寓训练与教育于游戏和娱乐之中，让孩子在玩中学。在康复教育的过程中，引导儿童进行正确的认知思想，改善情绪行为问题。在教学的过程中，要做好家长的指导工作，帮助家长与儿童建立良好的关系，多与家长交流，体谅家长的艰辛，缓解家长的焦虑情绪。
　　3、结果
　　经过一个学年的训练，小意在各方面都有了很大的进步。
　　在精细动作方面，能捏取小的物品，会用纸巾擦口水，会开关灯、水管，会用剪刀拆被子。手部力量增加了，手指的灵活度增强了，手眼协调能力也有了很大的提高。
　　在口腔功能方面，小意的舌头灵活度有了很大的改善，舌头可以伸出嘴外，下颌和脸颊的活动比以前自如了，关键是流涎现象有了很大的改善。语言沟通方面，能用手势表达自己的简单需求，能用沟通卡表达特殊需求，且和家人沟通顺畅。
　　在认知能力方面，开始的时候学习比较慢，经过一学期的接触，儿童熟悉适应后，配合度逐渐增高，儿童的认知接受能力变得很快。每节课都能完成预设的康复教学内容。认识常见的蔬菜、水果、日用品，大小、多少、软硬、颜色、形状、上下、里外、前后、1-7、分类、配对等。在认知的过程中，语言理解能力也得到了很大的改善，性格也变得开朗了，经常会开怀大笑。
　　4、讨论
　　（1）送教上门对脑瘫儿童的康复教育起着积极的作用。
　　通过送教上门可以改善儿童的生活现状，提高儿童的生活质量。教师的上门，让孩子能够接触到外人，感受到社会的关注，给学生的身心发展带来了积极的影响。
　　（2）运动能力、语言沟通能力、认知能力训练能改善儿童的情绪行为。
　　通过运动能力训练，能让学生在作业操作中，缓解情绪，提高语言理解能力，同时通过手势语、沟通卡，为学生找到了沟通的桥梁，缓解了因为沟通障碍带来的情绪行为。语言理解能力的提高又带动了学生认知水平能力的快速发展，学生在不断的学习中提高了认知能力，形成了正确的思想，能通过合理的方式解决问题，减少了情绪行为的发生。
　　（3）游戏活动与康复教育训练结合，同样会提高大龄脑瘫儿童康复训练效果。
　　单纯的康复教育训练一是引不起脑瘫儿童的注意力，再一个是容易使儿童厌烦。对于大龄段的重度脑瘫儿童来说，游戏仍然是获得发展的最好的活动，让儿童在游戏中学习，提高参与康复训练的积极性，在游戏中充分调动各种感官获取经验，能提高康复教育效果。
　　（4）儿童的进步能缓解家长的焦虑。
　　经过一学年的训练，家长对待老师和孩子的态度有了明显的改善，语言平和，情绪平缓了。在每次看到儿童的进步时，家长表现出的意外惊喜缓解了常年照顾脑瘫儿童带来的苦闷。
　　参考文献：
　　[1]李晓捷.实用小儿脑性瘫痪康复治疗技术[M].北京.人民卫生出版社.2009.08.2-3